Johansen Stimulation Auditive Individuelle
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Demande de suivi
Nom thérapeute
Date audiogramme
Initiales du client
Sexe (M/F)
M
F
Date de naissance
Dominance Main (G/D)
G
D
G/D
Dominance Pied (G/D)
G
D
G/D
Dominance Oeil (G/D)
G
D
G/D
Audiogramme Hz Gauche
Audiogramme Hz Droite
Test Dichotic d’Ecoute résultat: gauche
Test Dichotic d’Ecoute résultat: droite
Dominance G/D %
Test binaural gauche
Test binaural droite
Dominance G/D %
Depuis combien de temps la musique est-elle écoutée?
Est-ce que cela a été fait correctement? (Rien en même temps/10-15 minutes par jour)
Les bons écouteurs ont-ils été utilisés?
A-t-on rencontré des problèmes lors de l'écoute ? Si oui, lequel?
Est-ce qu’il y a des changements positifs?
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