Johansen Stimulation Auditive Individuelle
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Première demande
Nom thérapeute
Date audiogramme
Initiales du client
Sexe (M/F)
M
F
Date de naissance
Dominance Main (G/D)
G
D
GD
Dominance Pied (G/D)
G
D
G/D
Dominance Oeil (G/D)
G
D
G/D
Audiogramme Hz Gauche
Audiogramme Hz Droite
Test Dichotic d’Ecoute résultat: gauche
Test Dichotic d’Ecoute résultat: droite
Dominance G/D %
Test binaural gauche
Test binaural droite
Dominance G/D %
Information sur le patient
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